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Lesión del Manguito Rotador en el Adulto Mayor

Revisión de tema y caso clínico

El dolor en el hombro es una causa muy frecuente de consulta en el paciente adulto mayor, en general es incapacitante y limitante.

Una de las principales causas de dicho dolor son las rupturas degenerativas del manguito rotador, principalmente en el tendón del supraespinoso.   Al ser una lesión degenerativa muchas veces no hay un desencadenante claro, no hay trauma previo o es leve, algunas veces se presenta luego de un esfuerzo, un movimiento repetitivo, etc.

 

 

En las fases iniciales puede haber mucho dolor y limitación a los movimientos del hombro, dificultad para dormir sobre el lado afectado incluso sobre el lado contrario.

Un buen porcentaje de pacientes mayores son asintomáticos y pueden tener rupturas degenerativas parciales e incluso totales de este tendón, con una función articular completa y sin ningún síntoma, algunos simplemente recuerdan una caída o un episodio doloroso que luego de unos días y unos analgésicos mejoró.   En este grupo de edad entonces podemos encontrar cualquiera de las dos caras de la moneda, aquellos muy sintomáticos y aquellos con pocos o ningún síntoma.  La explicación a esto es el origen degenerativo y progresivo de este padecimiento, el organismo se va adaptando a los cambios que va presentando el tendón y va teniendo mecanismos para contrarrestar la sintomatología.  Adicionalmente se supone que son pacientes con menor demanda física por lo cual hay menor actividad en el hombro lo cual ayuda.  Tal vez los pacientes que claramente asocian un trauma son los que pueden tener mayor sintomatología.

 

TRATAMIENTO

Inicialmente conservador, es decir sin cirugías, con analgésicos, fisioterapia analgésica y reposo.   Si con esto es insuficiente se puede proceder con una infiltración subacromial además de la fisioterapia y las restricciones de esfuerzos.   Muchos pacientes mayores con esto mejoran radicalmente a pesar de tener una ruptura del tendón, en estos casos no se necesita ningún procedimiento quirúrgico.  Se debe hacer tratamiento de mantenimiento y observación por si hay cambios en la sintomatología.

El manejo quirúrgico consiste en realizar una reparación artroscópica del manguito rotador, solo se deja para pacientes que persisten sintomáticos con dolor y tengan una alteración importante en la función del hombro. Hay que tener en cuenta que al tratarse de una lesión degenerativa la posibilidad de cicatrización es menor, está demostrado que entre el 20 al 30% de los pacientes pueden hacer re rupturas, la buena noticia es que no  todos estas re rupturas son sintomáticas y muchos no requieren una re intervención.  Algunos pacientes incluso tienen lesiones muy grandes que pueden ser catalogadas como irreparables, de mal pronóstico para reparación, en estos casos algunas veces si la sintomatología es intensa  hacemos cirugía pero ya diferente, hacemos una limpieza articular y si es del caso una reparación de la cápsula superior, el objetivo es mejorar la sintomatología y en algunos casos también se logra mejorar la función.

La recuperación post quirúrgica es lenta, requiere de tiempo y paciencia, mucha disciplina para seguir la fisioterapia, el tratamiento recomendado. Se estipula que la terapia post quirúrgica demora en promedio de 6 a 8 meses, pueden quedar algunas limitaciones y molestias.  En adelante se requiere tener cuidados para evitar una nueva lesión.

Caso Clínico

 

Paciente femenina de 73 años, caída de una silla de espaldas, trauma en región interescapular y en hombro con el brazo abierto, Rx iniciales normales, dolor a todos los movimientos y signos de manguito rotador positivos.

Manejo inicial con analgésicos, se pide resonancia para descartar ruptura del manguito rotador.

 

Este es el examen físico a los 20 días luego de algunas fisioterapias, dice estar mucho mejor, solo leves molestias con algunas actividades.

En la resonancia se observa una ruptura del supraespinoso , mínima atrófia, compromiso hasta el infraespinoso y la parte superior del subescapular con retracción de los 3 tendones

Manejo

 

Como se explicó al inicio de este artículo, ante la muy buena evolución de la sintomatología, el examen físico con movilidad casi completa y mínimo dolor se continuará con manejo conservador con fisioterapia en casa, analgésicos a necesidad y disminución de actividades de fuerza intensa y movimientos repetitivos continuos. Usar analgésicos suaves y control por el médico tratante si hay recaída en la sintomatología.

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